بیمه حوادث انفرادی یک بیمه برای تمامی ساعات شبانه روز در هر کجا که شخص آسیب ببیند موظف به جبران خسارث وارده در جهت حادثه مذکور می باشد.
اهداف بیمه نامه
در بیمه‌های حوادث انفرادی ( خطر فوت، نقص عضو، از کارافتادگی دائم و کامل و نیز از کارافتادگی موقت روزانه و هزینه درمان ناشی از جراحات بدنی) که در اثر حادثه در ۲۴ساعت شبانه در روز می باشد را پوشش می دهد.
و حتی در این نوع بیمه نامه تمامی خطرات ناشی از کار و ورزش نیز تحت شرایطی می‌تواند تحت پوشش باشد ، و چنانچه بیمه شده ای در اثر مصدومیت ناشی از حادثه فوت نماید، تمام سرمایه مندرج در بیمه نام بدون اینکه چیزی از آن کسر گردد به کسی که نامش در بیمه نامه بعنوان استفاده کننده قید شده است، پرداخت می‌گردد و همچنین در صورتی که برای بیمه شده در اثر خطرات تحت پوشش، حادثه‌ای پیش آید و منجر به نقص عضو گردد، با توجه به کلی و جزیی بودن نقص عضو، غرامت پیش بینی شده در بیمه نامه به وی پرداخت خواهد شد و علاوه بر آن در صورتی که بیمه شده براثر وقوع حادثه دچار مصدومیت شده و جهت معالجه خویش متحمل پرداخت هزینه گردد، هزینه درمان او مطابق عرف حداکثر تا سقف مبلغ مورد تعهد پرداخت می‌گردد.
حق‌بیمه در این بیمه‌نامه بر اساس طبقه شغلی اکثریت افراد (۷۵% افراد) تعیین می‌گردد و جهت تامین این منظور ۵ گروه شغلی از کم‌خطرترین تا خطرناک‌ترین شغل تعیین می‌شود که جدول نرخ آن به شرح زیر است:
طبقه یک : این طبقه شامل اشخاصی است که دارای کار اداری و دفتری و همچنین افرادی که در دفتر کار خود به عرضه خدمات می‌پردازند، می‌گردد.
طبقه دوم : افرادی که علاوه بر استفاده از نیروی فکر با دستشان نیز کار می‌کنند لیکن کار آنها با ماشین‌آلات صنعتی نخواهد بود؛ مانند پزشکان، عکاسان و انبارداران.
طبقه سوم : افرادی متخصص یا نیمه متخصص که معمولاً با ماشین‌آلات و ادوات صنعتی کار می‌کنند؛ مانند کشاورزان، رانندگان وسائط نقلیه سبک و کارگران ساختمان.
طبقه چهارم : افرادی که با ماشین‌آلات و ادوات صنعتی پرخطر کار می‌کنند و یا نوع کار آنها پرخطر می‌باشد؛ از قبیل کارگران صنعتی غیر ماهر، پرس‌کار فلزات، دکل‌بند و ماموران آتش نشانی
طبقه پنجم : افرادی که در فعالیت روزمره خود با بیشترین خطر روبرو هستند؛ از جمله خلبانان و کارگران معادن زیرزمینی
نکته : هیج محدودیتی در انتخاب طبقه ها وجود ندارد برای مثال فردی هم کارمند ( طبقه یک)است و هم سوارکار ( طبقه دو) به این منظور می تواند با پرداخت حق بیمه اضافی خطرات آن بخش از فعالیت های خود را هم تحت پوشش قرار دهد.
نکته مهم : در بیمه نامه های حوادث آن است که سرمایه هزینه پزشکی نمی تواند از %۱۰ سرمایه فوت و نقص عضو بیشتر باشد.
سقف سنی در این نوع بیمه نامه ها ۷۵ سال بوده و برای بیمه شدگان بالاتر از ۷۵ سال به ازاء هرسال %۱۰ حق بیمه اضافه از بیمه شدگان اخذ می گردد. در این نوع بیمه نامه معاینات پزشکی برای بیمه شدگان وجود ندارد. اما اعمال مدیریت ریسک بر عهده مدیران و روسای شعب می باشد.
مخاطبان بیمه نامه
تمام اقشار جامعه بدون محدودیتی می توانند از انواع بیمه نامه های حوادث انفرادی استفاده نمایند.
خسارات تحت پوشش
پوشش اصلی :
غرامت روزانه بستری در بیمارستان
غرامت روزانه عمومی (فقط برای مشاغل آزاد)
هزینه پزشکی ناشی از حادثه
پوشش اختیاری :
خطرات زلزله
خطرات آتشفشان
پس از وقوع حادثه، بیمه‌گزار موظف است در کوتاهترین زمان ممکن به واحد خسارت، اعلام خسارت نماید. در این صورت، روند بررسی پرونده بیمه‌گزار، بررسی معاینات بالینی و برآورد خسارت و در نهایت پرداخت خسارت آغاز می‌شود.
فرآیند بررسی و پرداخت خسارت
۱- مدت اعتبار بیمه نامه با قید تاریخ شروع و انقضاء پوشش بیمه شده که می‌بایستی تاریخ حادثه در خلال مدت پوشش بیمه‌ای باشد.
۲- شخص حادثه دیده، بیمه شده قرارداد باشد.(در صورت امکان با درج مشخصات شناسنامه ای)
۳- حق بیمه حتماً قبل از حادثه پرداخت شده باشد و در ضرب الاجل تعیین شده.
۴- تعهدات شرکت با ذکر نوع تعهد و میزان تعهد درج گردد.
مدارک لازم جهت تشکیل پرونده خسارت
درخواست زیان دیده اعم از اینکه زیان دیده خود بیمه شده یا استفاده کننده باشد
تائیدیه بیمه نامه یا استعلام از واحد صدور
فتوکپی شناسنامه بیمه شده
گزارشهای حادثه اعم از گزارش مقامات انتظامی، قضایی و یا غیره
اصل بیمه نامه
فیش وصول حق بیمه(جهت کنترل بموقع پرداخت)
گواهی پزشکی قانونی
گواهینامه رانندگی در صورت مبادرت بیمه شده به رانندگی که منجر به حادثه شده باشد
چنانچه موضوع رسیدگی، غرامت فوت باشد، علاوه بر مدارک مشترک فوق الذکر اخذ مدارک بشرح زیر ضرورت دارد
رونوشت خلاصه فوت
گواهی حصر وراثت در صورت عدم تعیین استفاده کننده
فتوکپی شناسنامه وراث یا استفاده کنندگان
قیم نامه در صورت داشتن ورثه یا استفاده کننده صغیر
نامه اداره سرپرستی در صورت داشتن ورثه یا استفاده کننده صغیر مبنی بر نحوه پرداخت سهم صغیر
چنانچه موضوع رسیدگی، غرامت نقص عضو و یا از کارافتادگی روزانه باشد، علاوه بر مدارک مشترک فوق الذکر، اخذ مدارک بشرح زیر ضرورت دارد
گواهی پزشک معالج یا معاینه کننده
نظریه پزشکی مبنی بر پایان معالجات
نظریه پزشکی یا کمیسون پزشکی دال بر تعیین میزان نقص عضو یا از کارافتادگی
نظریه پزشک معتمد شرکت مبنی بر تائیدیه میزان نقص عضو یا از کارافتادگی موقت
توجه : رسیدگی به پرونده نقص عضو می‌بایست پس از کلیه معالجات انجام گیرد و میزان آن قطعاً بعد از معالجات باشد و امکان بهبودی وجود نداشته و یا در زمان طولانی باشد.